|
|
Государственный
Научный Центр колопроктологии Министерства Здравоохранения
Российской Федерации |
|
|
123154, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2 |
|
|
|
ФИО: |
|
|
полностью |
|
|
Дата
рождения: |
|
|
Пол: м ж |
Рост= см, Вес= кг. |
|
Адрес: |
|
|
|
|
|
Контактный
телефон: |
|
|
Место
работы: |
|
|
|
|
|
Цель визита: |
|
|
|
|
|
Кем направлен? |
|
|
|
|
|
Что беспокоит? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как
давно беспокоит? |
|
|
|
|
|
|
|
|
Какие операции
перенесли? В каком
году? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перенесенные
заболевания? |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующие
заболевания? |
|
|
|
|
|
|
|
|
Наследственность: |
|
|
|
|
|
Туберкулез? |
нет да (в
каком году?) |
|
Гепатит? |
нет да (в
каком году?) |
|
Инфаркты? |
нет да (в
каком году?) |
|
Инсульты? |
нет да (в
каком году?) |
|
Сахарный
диабет? |
нет да (сколько
лет?) |
|
Аллергические
реакции? на |
|
|
|
|
